Nombre y Apellido: colocar el nombre y apellido correctamente que desea en la receta.
Teléfono: el teléfono para contactarle en caso de alguna duda.
Medicamento: colocar el nombre genérico del medicamento.
Concentración: colocar la concentración del medicamento.
Frecuencia: colocar cuantas veces al día se toma el medicamento.
Enfermedad que padece: escribir de que sufre, como por ejemplo hipertensión arterial, diabetes, asma, enfermedad renal crónica, etc.

Ejemplo:

Amlodipino 5mg una vez al día por 30 dias

Medicamento: amlodipino
Concentración: 5mg
Frecuencia: 1 vez al día
Días: 30

*Los campos para el segundo medicamento es opcional, si desea otro medicamento control en la misma receta, deberá llenarlo.

*En el comentario puede agregar alguna nota que considere relevante.